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【讨论】甲磺酸阿帕替尼片-审评概述

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丁香园版主

1楼

这个帖子发布于6年零164天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

甲磺酸阿帕替尼（（Apatinib Mesylate ）是由江苏恒瑞医药股份有限公司自主研发的一种小分子酪氨酸激酶抑制剂，通过选择性地抑制血管内皮细胞生长因子受体2(VEGFR-2)的酪氨酸激酶活性，从而抑制肿瘤血管生成，抑制肿瘤生长。临床拟用于“二线化疗失败的晚期胃癌治疗”，用法用量拟定为“850mg，每天一次”。制剂剂型为片剂，规格：250mg、375mg、425mg。
背景：胃癌是我国高发肿瘤，死亡率高。不可手术的晚期胃癌预后差，在不进行化疗的情况下中位生存期大约只有3-4个月，姑息化疗能将中位生存期延长至6-10个月。当前主要使用的化疗药物包括铂类、氟尿嘧啶类、紫杉类、阿霉素类等。通常采用的一线化疗方案主要包括：包括铂类和氟尿嘧啶类的2药方案（无进展生存期（PFS）为3.6-5月，总生存期（OS）为 8.4-11月），对于身体条件能耐受者也推荐包括表柔比星和多西他赛的3药方案（PFS为5.7-6.5月，OS为9.2-11.2月）。由于目前晚期胃癌无严格的一线、二线治疗的界定，故原则上一线治疗未采用的药物均可作为二线治疗的选择。二线化疗PFS一般为2.5-3.7月，OS约3-6月。晚期胃癌患者在二线治疗失败后往往无明确有效药物选择。本品定位于晚期胃癌三、四线治疗，有肯定的临床价值和需求，可为该人群提供新的治疗机会。
安全有效性：支持本品在中国注册的临床数据主要来自于来自一项随机、双盲、安慰剂对照的关键III期临床试验（n=273）。研究选择既往接受过二线化疗失败的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者，且要求患者入组时一般状况良好（ECOG评分0-1）。采用中心化动态随机分组，按转移脏器数＞2个或≤2个进行分层。共267例患者接受了至少一次研究用药。受试者按2：1随机接受阿帕替尼片850 mg每日1次（n=176）或安慰剂每日一次（n=91），28天为一个周期。两组基线特征均衡可比。主要疗效终点为总生存期（OS），次要疗效终点包括无进展生存期（PFS）、疾病控制率（DCR）和客观缓解率（ORR）。截至2013年5月结果显示，试验组中位OS较安慰剂组延长（6.5月和4.7月），降低死亡风险约30% （HR=0.709，95%CI[0.537，0.937]）。次要终点PFS(2.6月和1.8月)、DCR（42.05%和8.79%）、ORR（2.84%和0%）亦高于安慰剂组，总体上未引起晚期胃癌特异症状或健康相关生活质量的恶化。亚组分析显示，转移脏器数≤2个的患者中位OS较转移脏器数＞2个的患者明显延长。考虑提前揭盲病例、随机未用药病例、失访病例因素对OS进行敏感分析亦支持主要分析结果。
在另外一项随机、双盲、安慰剂剂对照的II期临床试验（n=141）中，同样入选了既往接受过二线化疗失败的晚期胃腺癌或胃食管结合部腺癌患者，包括了本品850mg qd和425mgqd剂量组。主要终点为PFS，结果显示850mg qd组患者的中位PFS较安慰剂组延长（3.7个月和1.4月，HR=0.232，95%CI:0.133, 0.406），次要终点中位OS（4.8月和2.5月）、DCR（51.06%和10.42%）、ORR（6.38%和0%）亦优于安慰剂组。支持关键III期试验结果。
安全性方面，截至2013年11月，阿帕替尼所有临床研究安全性数据库中包括服药1次的健康受试者36例和至少服药1次的实体瘤患者1230例，服药最长的患者已服药2年。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期试验中接受850mg qd剂量的受试者有229例（I期试验6例，II期试验47例，III期试验176例）。观察到的不良反应类型与其它抗血管生成为主要靶点的药物类似。常见的不良反应（≥5%）包括血液学毒性（白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、血红蛋白降低）和蛋白尿、高血压、手足综合征、胃肠道反应（腹泻、腹痛、恶心、呕吐、食欲减退）、乏力、腰背酸痛、声音嘶哑。主要的实验室异常包括肝酶异常（转氨酶升高、胆红素升高、碱性磷酸酶升高、γ-谷氨酰转肽酶升高、乳酸脱氢酶升高）、电解质异常（低钾、低钙、低钠）。常见的严重不良反应为上消化道出血。大多数与治疗相关不良反应的严重程度为1-2级，并可通过暂时停用甲磺酸阿帕替尼、减少剂量或对症治疗予以处理。目前未出现非预期的毒性反应，与III期报告的不良反应类似。
风险获益分析：胃癌是我国高发肿瘤，晚期胃癌二线化疗失败后无公认的有效治疗选择，存在迫切临床需求。
本品作为我国自主研发的小分子靶向药物，选择性作用于VEGFR-2靶点，在临床前研究中观察到对靶点的生物学效应。在随机双盲、安慰剂对照设计的Ⅱ、Ⅲ期试验中均观察到本品作为三线及三线以上治疗相对安慰剂可延长生存大约2个月，这对生存时间在3-6个月的人群有肯定的临床意义。既往批准的一、二线化疗及靶向药物也大多基于延长约2个月的生存优势。临床研究中观察到的主要不良反应为同类抗血管生成药物常见不良反应，包括高血压、蛋白尿、手足综合征等，出血、穿孔、肠梗阻等严重不良事件少见，属于该类药物作用机制可预期的并在可控范围内。
本品已经开展的所有临床研究中接受本品治疗的患者已超过千例，目前服药最长时间已达2年。接受推荐剂量850mg qd的受试者安全性数据约200余例，临床研究病例数和暴露周期数据足以提示本品的安全特征，反映了常见的毒副作用。
经召开专家咨询会议讨论认为，现有研究数据支持获益大于风险，同意批准本品上市（投票结果12vs0，包括3名参加试验专家）。适应症限定在晚期胃癌三线及以上且一般状况好的患病人群。
上市后要求：由于Ⅲ期试验中入组病例是经过高度选择的患者，在实际临床实践中患者的状态可能不同，因此要求本品拟定上市后IV期研究计划，在更大范围人群收集安全性信息，对少见的不良反应进行观察。在开始销售前建立严格的上市后风险管理计划，对已知的重要不良事件如高血压、蛋白尿、出血、手足综合症、腹泻等和该类药物潜在的风险如肠梗阻、穿孔、伤口愈合延迟、心脏毒性、肝脏毒性等进行重点监测。制定风险最小化措施如患者和医护人员的培训。要求开始上市销售后第一年度每6个月呈报安全性信息更新报告，之后可视产品使用情况和具体不良事件发生情况与管理部门协商调整报告间隔。同时，鉴于在前期研究中显示本品在750mg以上剂量有吸收饱和现象，剂量探索不够充分，且现有数据提示同等剂量下在胃癌患者中暴露量低于其它肿瘤患者，故应进一步探索和优化本品给药剂量，评估影响暴露量的因素，剂量效应关系，完善相关药代研究，包括药物相互作用、特殊人群的研究等。
申办方需严格执行上市后风险管理计划，基于更新的临床研究数据，及时提出更新产品说明书。
综上，本品获准上市，将为我国晚期胃癌患者提供一种新的有效的治疗手段。